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引 言

干燥綜合征是一種以淋巴細(xì)胞增殖和進(jìn)行性外分泌腺損傷為特征的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病。由自身抗體介導(dǎo)的超敏反應(yīng)攻擊眼表組織導(dǎo)致大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，并產(chǎn)生炎性反應(yīng)因子，造成眼表組織破壞，從而導(dǎo)致干眼發(fā)生，我們稱之為干燥綜合征相關(guān)干眼（Sjögren’s syndrome-related dry eye，SSDE）。 蘭州市第一人民醫(yī)院眼科楊侃主任，結(jié)合臨床實(shí)例，通過(guò)對(duì)SSDE機(jī)制、特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療、管理等全方位闡述，分享了自己的診療思路與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。編者將其中要點(diǎn)進(jìn)行了整理，供同道交流探討。

干燥綜合征 診斷

1、臨床表現(xiàn)

★ 除口干、眼干外，合并其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。

★ 發(fā)病率：0.3-1%

★ 中年女性多見(jiàn)（女:男約9:1），30~40女性出現(xiàn)干眼治療效果不佳的，應(yīng)考慮患有干燥綜合征可能性。

SSDE 癥狀與體征

與常規(guī)干眼相比，SSDE眼干癥狀更明顯，并伴有口干、皮膚干燥。在眼表體征方面，淚河高度下降更明顯、角結(jié)膜染色陽(yáng)性率高、瞼板腺導(dǎo)管萎縮等。

SSDE 發(fā)病機(jī)制

1、淚腺

尤其導(dǎo)管周圍區(qū)域T淋巴細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腺泡、導(dǎo)管和肌上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡及自噬，造成淚腺功能破壞，淚液分泌減少，形成水液缺乏型干眼。

2、結(jié)膜

大量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌大量炎癥細(xì)胞因子及趨化因子，引起結(jié)膜鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞減少，結(jié)膜炎性反應(yīng)持續(xù)存在引起成纖維細(xì)胞活化、增殖，導(dǎo)致結(jié)膜下瘢痕形成。

3、角膜

角膜組織中樹(shù)突狀細(xì)胞增加，神經(jīng)顯微密度減低且迂曲程度增加。角膜知覺(jué)的降低損傷淚腺功能單位，導(dǎo)致淚液分泌量下降和瞬目減少而形成干眼。

4、瞼板腺

腺體周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可出現(xiàn)瞼板腺導(dǎo)管機(jī)械性阻塞、瞼板腺上皮鱗狀化生、腺體纖維化，并進(jìn)一步出現(xiàn)瞼板腺腺體萎縮、數(shù)量減少，引致脂質(zhì)異常型干眼。

SSDE 危險(xiǎn)因素

干眼發(fā)病本身是多因素影響的結(jié)果，因此我們?cè)卺槍?duì)SSDE的過(guò)程中，不僅要詳細(xì)了解免疫系統(tǒng)疾病，同時(shí)對(duì)其他各方面因素都要進(jìn)行全面的剖析和了解。

SSDE 診斷流程

SSDE的診斷仍然遵循非接觸到接觸、無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、局部到全身的原則，逐步進(jìn)行遞進(jìn)式檢查。

圖6.一站式綜合檢查

康華干眼檢測(cè)儀可以同機(jī)實(shí)現(xiàn)：裂隙燈檢查、淚河高度測(cè)量、淚膜穩(wěn)定性檢測(cè)、眼表細(xì)胞染色檢查、瞼緣及瞼板腺檢查、淚液干涉成像、瞼板腺紅外成像等。

SSDE 規(guī)范治療

與常規(guī)干眼的治療相比，SSDE的治療重點(diǎn)是去除或減少危險(xiǎn)因素，這一點(diǎn)在眼科臨床容易被忽略。在治療過(guò)程中，應(yīng)遵循分型分度的原則。 在進(jìn)行干眼治療的同時(shí)，還要對(duì)干燥綜合征進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括MDT綜合診療，以及免疫抑制和調(diào)節(jié)劑，與生物制劑的使用。

SSDE 慢病管理

由于干眼多因素與慢性疾病的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)患者生活中諸多相關(guān)因素進(jìn)行長(zhǎng)效管理，同時(shí)定期進(jìn)行相關(guān)體征檢查，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)以期達(dá)到防治結(jié)合的目的。

SSDE 病例分享

1 女，54歲

主訴：雙眼紅、異物感1月余，加重10天。

既往史：否認(rèn)其他病史

眼表分析：

其他檢查：

診斷：

1、干眼

2、干燥綜合征

治療：

1、0.05%環(huán)孢素滴眼液

2、海露滴眼液

3、淚點(diǎn)塞植入

4、內(nèi)科治療

經(jīng)過(guò)兩個(gè)月治療，患者病情得到緩解。

2 女，45歲

主訴：雙眼紅、異物感1月余，加重伴視力下降10天。

現(xiàn)病史：多家醫(yī)院就診、診斷“角膜潰瘍”、多種藥物治療

既往史：否認(rèn)其他病史

眼表分析：

淚河高度：OD 0.15mm, OS 0.11mm

瞼板腺缺失明顯

內(nèi)科檢查：

多項(xiàng)指標(biāo)呈陽(yáng)性

共聚焦顯微鏡檢查：

角膜神經(jīng)明顯變化

診斷：

1、雙眼重度混合型干眼癥

2、雙眼瞼板腺功能障礙

3、雙眼神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變

4、干燥綜合征、玫瑰疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

治療：

1、內(nèi)科、皮膚科治療

2、瞼緣深度清潔治療

3、局部藥物治療

0.05%環(huán)孢素滴眼液

0.02%氟米龍滴眼液

小牛血清滴眼液

點(diǎn)必舒眼膏

4、手術(shù)：雙眼羊膜覆蓋術(shù)

3 女，37歲

主訴：雙眼視力下降多年，右眼加重三天。

既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史多年

診斷：

1、右眼角膜潰瘍穿孔

2、左眼角膜云翳

3、干燥綜合征

4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治療：

1、手術(shù)：右眼結(jié)膜囊填塞+羊膜移植術(shù)

2、藥物：口服藥物、局部點(diǎn)眼

3、物理治療：瞼緣深度清潔、強(qiáng)脈沖激光治療

小 結(jié)

一、干眼是干燥綜合征的重要臨床表現(xiàn)；

二、眼科醫(yī)生可以是干燥綜合征的首診者；

三、控制干眼的癥狀以眼部治療為主；

四、多學(xué)科聯(lián)合診治是關(guān)鍵。

專家簡(jiǎn)介

楊 侃 主任

主任醫(yī)師

碩士研究生導(dǎo)師

蘭州市第一人民醫(yī)院

蘭州市第一人民醫(yī)院眼科副主任、角膜眼表疾病科主任

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)視覺(jué)專委會(huì)甘肅省干眼康復(fù)學(xué)組組長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)眼科專委會(huì)眼表疾病學(xué)組委員

中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)眼學(xué)科分會(huì)干眼研究型學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會(huì)干眼病專家委員會(huì)委員

甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)角膜視光學(xué)組委員

甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科分會(huì)理事

甘肅省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)視覺(jué)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員

丹麥哥本哈根大學(xué)附屬眼科中心訪問(wèn)學(xué)者

主要專業(yè)：角膜及眼表疾病的診治、干眼癥的規(guī)范診療